壊死物質か喀血を吸い込み、ARDSを発症か【解説】

　医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「術前に農協による壊死物質か喀血を吸い込み、ARDSを発症した疑いがある」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「喀血」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡 【発生場所】 その他　HCU 【関連診療科】 呼吸器外科 【患者】 入院/1人/70歳代 （男性） 【疾患名】 左慢性膿胸術後 喀血 【当事者】 医師（26年6カ月） 【事故の内容】 1.50年前、胸壁冷膿瘍に診断で治療（SM PZAなど）。 2.4年前、喀血。 3.3年前、右上葉肺癌にて腋窩切開、右上葉Ｓ1区域切除。 4.2年前、喀血再燃。 5.1年前、他院AにてBFS施行。左下葉より出血しBAE施行。1カ月後、BAE施行。再度喀血を認め、2カ月後、BAE施行（ゼラチンスポンゼル使用、右BA、左BA...